第二版《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称“指南”）于2007年12月颁布。由戴闺柱教授和我主持的这一修订工作历时近2年。在此期间我们和参与工作的各位专家共同努力，力求不辜负中华医学会心血管分会的嘱托和全国同道们的期望。由于各位专家的观点、经历和认识难免存在差异，对于有的问题意见分歧在所难免，但经过讨论、争论和相互妥协，终于取得了共识。我们都为能够参加这一有益的工作感到高兴和自豪，都对戴闺柱、顾复生、戚文航、朱文玲等老一辈专家发挥的极其重要的作用表示深切的敬意。

“指南”制定的基本依据，是循证医学的证据，还是临床实践，或两者之结合？国内外的各种心血管病防治指南并不完全一致。2005年ESC（欧洲）和ACC/AHA（美国）的慢性心衰指南主要遵循证据而修订。但美国高血压指南强调并不完全根据证据，而是也充分考虑到实践的经验。欧洲的高血压指南则兼顾证据和临床实践。当然，这样的区分也只是相对的。我们的“指南”严格依据证据，并参考了ESC、ACC/AHA和加拿大心衰指南的表述，力求“指南”中推荐的诊治方法或建议，均有充分的临床证据为根据。在2002年我国慢性收缩性心衰诊治建议中列为“可能有效”，并未推荐为一线治疗药物的血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体阻滞剂，此次指南中已被明确为有效并可改善慢性心衰患者预后的药物，其主要依据的是近几年颁布的临床试验Val-HeFT、CHARM和EPHUSES提供的证据。对于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂应用，孰先孰后，并不重要，关键是尽早联合应用，早合用早受益，这一观点的提出，根据的是CIBIS-Ⅲ试验提供的证据。

这一指导原则的实施使“指南”中难免出现重此轻彼现象，例如在洋地黄制剂中只推荐了地高辛；在血管紧张素受体阻滞剂（ARB）中主要推荐缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦。常用利尿剂很多，“指南”中主要介绍袢利尿剂（呋噻米、托拉塞米）和噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪），并未提到临床上应用甚多的阿米洛利或复方阿米洛利等。

重组NT-proBNP（国产商品名新活素）在欧美指南中列为心衰治疗新进展，可能具有应用前景；乌拉地尔在我国尤其北京地区较广泛应用于慢性心衰的急性发作，并显示了一定疗效而为临床医师所熟悉；但在我们的“指南”中均未提及。还有一些属于有争议的药物如具有扩血管作用的α受体阻滞剂、心肌营养药物、他汀类药物；一些同样有争论并正在深入研究，未来可能会显示应用前景的举措也未提及，如干细胞移植或基因治疗。

这样做基本出发点是因为所有这些方法均缺乏足够的循证医学证据。我国地域宽广，基层医疗机构和医师众多， “指南”主要面向第一线处理心衰患者的广大基层医师，因此，应该向他们推荐证据充分，方法成熟的诊治举措；排除那些可能引起误解、误用的方法；也就是所有推荐方法力求做到证据充分、表达清晰、准确无误。一些有争议或新技术方法，在大医疗机构工作的专家教授们可以酌情应用，也可以在中国的临床实践中继续探索，并积累资料和证据，这样做并不违反“指南”的精神，也是值得鼓励和支持的，因为循证医学的3个基本要素之一是尊重和依靠临床医师个人的技能与经验。

“指南”中采用了美国ACC/AHA提出并已广泛接受的慢性心衰分阶段方法。这一分类从宏观上、从全过程和全方位上看待慢性心衰的发展与演变过程，将预防和治疗较好地结合起来，可以给予临床医师更好的指导，是一种值得肯定的分类法。不过，其各阶段的防治举措，包括药物和非药物的方法，仍缺少中国的经验和资料。

BNP和NT-proBNP是诊断和评估心衰的一种新生物学标志物，也是在慢性心衰诊治中屈指可数的少数几种标志物之一。“指南”中隆重推出了这一诊断方法，但我们仍不免有所担心，一是因缺乏足够的中国实践，未能列出适用于中国人群的正常值范围和评判标准；二是其检测价格较昂贵，并不一定适用于基层单位和广大农村地区。

6分钟步行试验在“指南”中列为与NYHA心功能分级同样重要的评估心功能方法。这一方法国外应用较广泛，文献甚多，较NYHA心功能分级可能更为客观可信，但在我国也缺少充分的实践。“指南”中提出如＜300 m，提示预后不良，其依据的是国外资料。

慢性心衰的非药物治疗应推心脏再同步化治疗（CRT）和埋藏式心脏除颤复律器（ICD）或两者结合的CRT-D。这些方法国外的资料十分丰富，循证医学证据也非常充足，国外主要指南对此推荐均为Ⅰ类和A级证据。我们感到遗憾的仍是缺少足够的国人中的资料和证据，也担心这些昂贵的技术会被“过度”应用。因而“指南”中对这些技术推荐的表达，措词十分谨慎和留有余地，远不如国外指南中那样积极和充满热情。

慢性心衰急性发作既不同于急性左心衰，又不同于顽固难治性心衰，“指南”中用了较大篇幅介绍临床处理及其步骤，这一处理方案有的来自国外指南的相应章节，有的借用自急性心衰处理的实践，还有的总结自临床经验。同样的情况也见于“难治性终末期心衰的治疗”、“瓣膜性心脏病心衰治疗”、“心衰合并心律失常治疗”等章节中。这是专家们集体智慧的结晶，希望能为中国的临床医师处理此种日益常见的严重状况提供有益的参考和指导，也需要在我国的广泛实践中予以检验和评价。