肥厚型心肌病非药物治疗ICD的进展，以及安装ICD的危险分层？
　　肥厚型心肌病非药物的治疗进展，主要是ICD。ICD最大的循证医学证据是来自国际多中心的研究，500多名肥厚型心肌病患者安装了ICD，证实合适的放电在20%左右，相当于每年有5.5%左右的有ICD放电，用于一级预防的占到4%，用于二级预防的占到11%，总的来讲ICD治疗有好的方面，也有不好的方面。现阶段主要看到合适的放电和不合适的放电。我们看到不合适的放电可以高达10%～20%左右。所以因为病人不合适的放电可以造成病人紧张。另外ICD治疗装置可以带来一些并发症，并发症的发生率可以到10%～20%，所以对于肥厚型心肌病是否安装起搏器还要考虑多种因素。对于安装起搏器的危险分层，最近也有一个重要的文献，美国在《Circulation》2011年发表的，关于当代肥厚型心肌病猝死预防的考虑和危险分层。在这篇文章里对于二级预防提出了新的观念。二级预防大家都非常明确，没有新的观念。二级预防是已经发生心脏静止或持续性的室速发作，经过心肺复苏存活的，大家都认为是应该安装ICD的。主要是对一级预防提出来一些新的观念，因为传统肥厚型心肌病危险分层是5项危险因素中有2项就要考虑安装ICD。5项传统危险因素主要包括家族中有猝死的病史，不明原因的晕厥，动态心电图多次出现非持续性的或持续性室速，运动后血压不能相应增加，巨大的左心室肥厚。这5项中有2项就需要安装ICD。新的观点是一级预防中有的专家提出是5项中只要其中1项明确存在也可以考虑安装ICD，特别是猝死的病史、不明原因晕厥、巨大的左心室肥厚，只要有一条存在就可以考虑安装ICD。他认为严格按照标准即5项中任意2项满足可能不是很合理。多个危险因素也是强烈的考虑危险因素，这跟原来的观点都是一致的。另外他还提出一些新的危险因素提法，对于有些危险因素，当然不同的作者有不同的观念。目前新的危险因素有这样几条，潜在的危险因素包括终末期肥厚型心肌病，室壁发生纤维化，容易发生心律失常，终末期是潜在的可能危险因素；第二是左室心尖部室壁瘤，也是危险因素；严重左室流出道梗阻，包括静息情况下，经MRI证实的延迟增强也是一个可能的危险因素。还有就是酒精室间隔消融。也有些学者提出不同观点，认为酒精室间隔消融可以造成局部纤维化，也是将来发生潜在心律失常的部位。另外包括同时合并冠心病，剧烈运动都可以诱发肥厚型心肌病，出现危险。所以一级预防中有些新的观念，对于刚才谈到的不肯定的危险因素：终末期收缩功能不全，左室心尖室壁瘤，局部疤痕，可能增加的危险，认为这两个情况也可以作为考虑ICD的候选，也可以考虑安装ICD。