赵地  首都儿科研究所附属儿童医院
　　儿童高血压流行病学现状和临床特点
　　儿童高血压以原发性高血压为主，临床表现为轻度、中度血压升高，通常没有自我感知，没有明显的头晕、头痛及恶心等临床症状，除非定期体检或因其他疾病到医院就诊，否则不易发现，病情进展缓慢，并较早出现靶器官损害。一项20年的队列研究显示，43%的儿童高血压可于20年后发展成为成人高血压，而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例仅9.5%。
　　儿童高血压与肥胖密切相关，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压的10%~40%。儿童继发性高血压以肾性高血压最为常见，占继发性高血压的80%。随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，进入青春期的青少年高血压多为原发性。
　　儿童高血压诊断标准
　　血压测量
　　儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。与成人不同，儿童根据不同年龄选择宽窄不同的袖带。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的40%，气囊长度至少包绕上臂围的80%，气囊宽度与长度的比值至少为1 : 2。袖带过宽测得血压值偏低，造成漏诊；袖带过窄测得血压值偏高，造成误诊。
　　儿童血压数值读取Korotokoff音第Ⅰ时相（K1）作为收缩压；第Ⅳ时相（K4）作为舒张压。成人以第Ⅴ时相（K5）作为舒张压。考虑到我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张压，且在临床工作和流行病学调研中，相当比例的儿童柯氏音（K5）不消失的显示状况，建议实际测量中同时记录K4和K5。

　　儿童高血压评判标准
　　目前国际上统一采用P90、P95、P99作为诊断标准：
　　正常高值血压SBP和/或DBP≥P90 < P95
　　高血压SBP和/或DBP≥P95 < P99
　　严重高血压SBP和/或DBP≥P99
　　表1、表2为2010年依据我国11余万儿童青少年血压调查数据制定的中国儿童青少年血压参照标准。柯氏音第Ⅳ时相（K4）或第Ⅴ时相（K5）哪个更能真实反映儿童舒张压水平，至今尚无定论，故该标准同时给出K4和K5的诊断切点。
　　诊断性评估（图1）:对个体而言，只有经过3次及以上不同时机测量的血压水平≥P95方可诊断为高血压。高血压程度的分级：
　　高血压1级P95~P99＋5 mm Hg
　　高血压2级P99＋5 mm Hg
　　儿童中“白大衣高血压”现象较常见，可通过动态血压监测鉴别。
　　对儿童高血压的评估包括以下4个方面：高血压的病因；血压水平的真实性；靶器官损害及程度；其他心血管疾病及并发症。在评估基础上，制定合理的治疗计划。

　　儿童高血压鉴别诊断
　　在临床上，发现儿童高血压后要明确高血压病因。诊断原发性高血压前，要除外继发性高血压。引起继发性高血压的原因很多：肾脏疾病（如肾实质病变），内分泌疾病（如皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和原发醛固酮增多症等），血管疾病（如肾血管疾病、主动脉缩窄以及大动脉炎等），颅脑病变（如脑肿瘤、脑部炎症），其他疾病（如呼吸睡眠暂停综合征、药物等）。
　　儿童高血压的治疗
　　原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至P95以下；合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至P90以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病事件。
　　非药物治疗
　　绝大多数高血压儿童通过非药物治疗可达血压控制目标。非药物治疗指建立健康的生活方式：控制体重，延缓BMI上升 ；增加有氧锻炼，减少静态活动时间；调整饮食结构（包括限盐）。
　　药物治疗
　　高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，需要开始药物治疗：出现高血压临床症状；继发性高血压；出现高血压靶器官的损害；糖尿病；非药物治疗6个月后无效者。降压药物种类分为利尿药；钙通道阻滞剂（CCB）；血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；β受体阻滞剂；其他（如α受体阻滞剂、交感神经抑制剂等）。
　　儿童高血压药物治疗的原则是从单一药物、小剂量开始，同时监测血压，注意药物不良反应。在临床工作中，儿童原发性高血压单一使用ACEI或ARB和 CCB即可获满意的降压效果。在标准剂量下较少发生副作用，通常作为首选的儿科抗高血压药物。肾脏疾病引起的继发性高血压，利尿剂通常作为高血压药物或与其他类型药物（ACEI或ARB和 CCB）联合使用，解决水钠潴留。严重高血压应该联合用药，根据病因选择ACEI、CCB、ARB和利尿剂，以及其他种类药物，如α受体阻滞剂和β受体阻滞剂等2~3种联合用药。高血压急症表现为高血压危象和高血压脑病，应紧急抢救，减少不可逆靶器官损害，降低死亡率。采取静脉给药方式，首选硝普钠，尽早开始口服降压药。联合用药需要注意药物副作用及使用、配伍限制。