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2013 ACCF/AHA STEMI指南带来强化他汀治疗最强音——基于明确证据支持,阿托伐他汀强化剂量再次得到唯一推荐

作者:  霍勇   日期:2013/1/23 15:23:48

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急性冠状动脉综合征(ACS)患者强化他汀治疗成为近年探讨热点,最新Circulation杂志于12月17日在线发表了2013年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA) 更新的ST段抬高心肌梗死(STEMI)管理指南。新指南再次强调ACS患者的强化他汀治疗,并唯一明确推荐阿托伐他汀80 mg/d治疗,这在龙年岁末为ACS患者的他汀管理带来了最强音。

  霍勇  北京大学第一医院
  急性冠状动脉综合征(ACS)患者强化他汀治疗成为近年探讨热点,最新Circulation杂志于12月17日在线发表了2013年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA) 更新的ST段抬高心肌梗死(STEMI)管理指南。新指南再次强调ACS患者的强化他汀治疗,并唯一明确推荐阿托伐他汀80 mg/d治疗,这在龙年岁末为ACS患者的他汀管理带来了最强音。
2013新指南进一步强调STEMI患者的强化他汀治疗
  2012 年欧洲心脏病学学会(ESC)年会上公布了STEMI管理指南,推荐STEMI患者应早期、持续、大剂量他汀治疗,并首次明确推荐使用阿托伐他汀80 mg/d。
2013 ACCF/AHA STEMI指南与欧洲STEMI指南相比(图1),更加重视STEMI患者的强化他汀治疗,将强化他汀治疗作为第一推荐。并且指南编写委员会认为,即使LDL-C<70 mg/dl的ACS患者,强化他汀治疗同样获益。因此,无论基线LDL-C水平,所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗。

 
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基于明确循证证据,欧美两大指南一致明确推荐使用阿托伐他汀80 mg/d
  两指南基于高剂量阿托伐他汀的强大证据,一致明确推荐使用阿托伐他汀80 mg/d。而2013 ACCF/AHA STEMI指南则明确强调“目前市售他汀中,只有高剂量阿托伐他汀(80 mg/d)唯一被证实可降低ACS患者死亡和缺血事件” (图2)。

 
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指南对阿托伐他汀的推荐是基于PROVE IT和MIRACL研究,两研究均入选ACS患者,PROVE IT研究中,1/3为STEMI患者,使用阿托伐他汀80 mg/d强化治疗,与普伐他汀40 mg/d标准治疗相比,显著降低了ACS患者的死亡、主要心血管事件和卒中的复合终点。且获益在治疗30天即出现,6个月达统计学差异。MIRACL研究中,与安慰剂相比,阿托伐他汀80 mg/d治疗16周,即显著降低了ACS患者的死亡和主要心血管事件。而在A to Z研究中,辛伐他汀40~80 mg/d未能显著降低ACS患者的心血管事件,且高剂量辛伐他汀的肌肉安全性受到FDA警告。
事实上,阿托伐他汀的强大证据还推动了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指南的更新。早在2011年的ACCF/AHA/SCAI心血管造影和介入协会PCI指南即基于阿托伐他汀的强大循证证据(ARMYDA系列研究和NAPLES II研究)推荐PCI患者术前使用负荷量他汀降低围术期心肌梗死。
 从指南到实践,ACS强化他汀治疗的新思考
  2012年的国际心血管大会一个重要的理念变革即越来越重视临床实践。2012年ESC年会的主题是从“实验室到临床实践”(From Bench to Practice),而2012 AHA年会大会主题报告则体现了“从生物学创新到社会学创新”的主旨。ACS强化他汀治疗的获益毋庸置疑,指南已就绪,回归临床,如何将指南对ACS强化他汀治疗的推荐付诸实践,是我们当前应深思的问题。
思考1:如何确保尽早启动强化他汀治疗?
我们建议可通过规范诊疗流程,与医疗质量改进项目整合等手段确保ACS患者入院后尽早启动强化他汀治疗。例如将启动冠状动脉造影即启动强化他汀治疗作为规范推行,事实上,冠状动脉造影前即启动强化他汀治疗可带来诸多临床获益(图3):造影前启动强化他汀治疗可预防造影剂所致的对比剂肾病;对于冠状动脉造影检查狭窄<70%的患者,可稳定斑块改善预后;对于狭窄>70%需要PCI治疗的患者,可减少术中术后无复流、减少围术期心肌梗死、改善近远期预后;对于复杂病变需CABG治疗者,可预防术后心房颤动的发生。因此,冠状动脉造影前启动他汀是值得尝试的规范流程。

 
图3. 冠状动脉造影前启动强化他汀治疗的临床获益


 思考2:中国人群强化他汀治疗合适剂量是多少?
指南直接推荐ACS患者使用阿托伐他汀80 mg/d强化治疗,这是众多国外研究中的常用剂量,这一剂量是否适合中国人群?
近年对ACS/PCI患者的强化他汀治疗中国也在不断探索。在一项山东齐鲁医院进行的NSTEMI患者PCI术前负荷量他汀治疗的研究中,PCI术前12小时给予阿托伐他汀80 mg,术前2小时继之给予40 mg,与安慰剂相比,显著降低和术后30天的主要不良心脏事件发生率(2.4% vs 22.5%,P=0.0161),且强化阿托伐他汀治疗未增加不良药物反应。另一项由河北医科大学第二医院完成的STEMI患者PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗对肾功能影响的研究显示,STEMI患者紧急PCI术前给予阿托伐他汀80 mg,与安慰剂相比,显著降低了术后对比剂肾病(CIN)的发生率(2.6% vs 15.7%,P=0.01)。
在2012年第23届“长城国际心脏病学大会”上公布的一项他汀类药物在亚洲人群中的最新安全性数据,为中国人群强化阿托伐他汀治疗提供了信心支持。该研究在综合回顾了77 949例患者58项阿托伐他汀大型临床研究后,研究者发现,各治疗剂量(每天10~80 mg)的阿托伐他汀治疗对于亚洲患者的安全性与欧美患者一致。上述探索提示,阿托伐他汀80 mg同样适用于中国ACS人群。
小结
  2013 ACCF/AHA STEMI指南带来强化他汀治疗最强音,新指南更加重视STEMI患者的强化他汀治疗。基于阿托伐他汀的强大证据,2012 ESC STEMI指南和2013 ACCF/AHA STEMI指南相继明确推荐ACS患者使用阿托伐他汀80 mg/d。践行指南,确保ACS强化他汀治疗付诸实践,尚需探索可行的手段和方法,冠状动脉造影前启动强化他汀是值得尝试的规范。

版面编辑:赵书芳



急性冠状动脉综合征STEMI霍勇

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