河北医科大学第二医院  汪雁博 译 傅向华 审

　　最近，合并多支血管病变STEMI患者进行完全血运重建还是只处理罪犯血管这一问题重新引发关注，但是这一话题仍存争议。在TCT2015大会上，关于这一问题的讨论再次受到关注。

　　革命性的证据

　　与药物治疗相比，PCI治疗降低心绞痛的发生率和再次血运重建比例。当前面临的关键问题是，与只处理罪犯血管相比，完全血运重建是否能够降低硬终点事件（心肌梗死和死亡）发生率，加拿大学者Shamir R. Mehta博士在TCT2015大会的发言中指出。先前针对一系列观察性研究进行的Meta分析提示，一次性进行多支血管病变的完全血运重建可能有害，但是分期进行可能使患者获益。

　　自2013年PRAMI试验结果公布，循证医学证据更倾向于完全性血运重建。该随机研究计划入选600例患者，但是入选至465例患者时，因中期结果提示直接PCI时一并处理非梗死相关血管明显获益，研究提前终止。在平均23个月的随访过程中，完全血运重建组MACE发生率9%，而只处理罪犯血管组为23%（P<0.001）。

　　CvLPRIT试验对上述结论提供了进一步支持。该研究入选297例STEMI患者，随机分为部分血运重建（仅处理罪犯血管）和完全血运重建组。在处理过程中，首先进行梗死相关血管的处理，在整个治疗过程中非罪犯病变是开放的。随访1年，主要终点事件MACE（全因死亡，再发心肌梗死或缺血导致的再次血运重建）在完全血运重建组和部分血运重建组分别为10% 和21.2%（P=0.009）。

　　Shamir R. Mehta博士认为，PRAMI试验和CvLPRIT试验在判断死亡和心肌梗死差异方面的统计学效力不足。尽管DANNAMI3-PRIMULTI和PRAGUE-13倾向部分血运重建的临床获益，但近期纳入这两项研究的Meta分析认为，完全血运重建具有更多获益。然而，目前的随机对照研究数据尚不能解决完全血运重建降低心血管死亡和心肌梗死的问题。

　　寻求更完美的答案

　　COMPLETE研究可能会为STEMI患者是否进行完全血运重建提供更深入的答案。迄今为止，该研究已入选计划纳入病例3900例的一半，急诊PCI后患者随机分为完全血运重建组和部分血运重建组。所有入选患者同时接受包括替格瑞洛在内的优化药物治疗方案。主要终点事件是心血管死亡和心肌梗死复合终点。

　　Colin Berry博士说，应当补充FFR指导STEMI患者血运重建的相关研究。尽管需考虑STEMI特殊血液动力学状态的影响，但FFR仍对非罪犯血管的判断具有一定价值。

　　会议主持人Berry D. Rutherford博士总结指出，对STEMI患者进行完全血运重建从长远来看是值得的。但是一次完成还是分次完成尚存争议。Rutherford博士说，通过FFR和IVUS获得非罪犯血管的信息具有重要意义。