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探索心-脑的前尘纠葛,这些一定要了解...

作者:国际循环网   日期:2020/10/22 11:44:48

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近日,天坛心脑血管病学介入治疗大会(TCCIT 2020)暨第一届京津冀心脑血管病学会议通过线上+线下结合的形式顺利召开,7万多观众通过网络直播共同见证了这场精彩绝伦地学术盛宴。

  编者按:近日,天坛心脑血管病学介入治疗大会(TCCIT 2020)暨第一届京津冀心脑血管病学会议通过线上+线下结合的形式顺利召开,7万多观众通过网络直播共同见证了这场精彩绝伦地学术盛宴。首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授以“神经-心理-心血管疾病医学”为题发表精彩报告。
 
 
  神经-心理-心血管疾病医学(Neuropsychocardiology)旨在研究大脑,心理和心血管系统之间的相互作用。目前研究的热点是从心脏与周围神经系统和中枢神经系统的相互作用来研究应激对心脏的影响,研究如何减少应激对心血管疾病患者的不利影响,扩展对脑-心理与人体其他部位相互作用的理解。
 
  赵性泉教授介绍,疫情期间首都医科大学附属北京天坛医院成立了神经心脏中心,现阶段的主要研究工作是:探讨心脏对脑的影响——心源性神经系统疾病,例如心源性栓塞、隐源性卒中;脑对心脏的影响——神经源性心脏疾病,例如卒中后心脏/自主神经系统功能障碍、体位性低血压和体位性心动过速;与心脏和/或神经系统相关的疾病,例如反射性晕厥。
 
  应激状态下脑-心联系
 
  人体在生活和工作中无时无刻都在面临各种刺激,应激程度不同,人体反应也不同,应激对身体的各个组织器官均会造成一定影响,包括脑和神经的头痛、乏力、焦虑/抑郁等,肌肉/关节的肌紧张、疼痛,心脏方面的心动过速、高血压等,以及胃肠道的恶心、腹痛、腹泻和便秘等,如图1示心脏受刺激时的神经调节。
 
图1. 心脏的神经调节
 
  心脏始终处于动态平衡的状态中,而应激是机体在受到内外环境因素及社会、心理因素(或称为应激原)刺激时所出现的非特异性全身性适应反应。应激反应是试图达到重新平衡机体所作出的反应,如果机体未能达到平衡则会出现心率加快或心律失常等。
 
  自主神经功能检测
 
  自主神经系统(autonomic nervous system,ANS)是调节内脏、血管平滑肌、心肌和腺体等活动的神经系统,又称植物神经系统。通常仅指内脏传出神经,包括交感和副交感神经两部分,自主神经系统调节人体各组织器官的功能,如表1。
 
表1. 自主神经系统的功能
 
  自主神经功能障碍的检测方法,常用的评估方法包括心率变异性(heart rate variability,HRV)——频域分析、时域分析和非线性分析,临床或临床研究中常用;Ewing试验(标准心血管反射试验);交感神经皮肤反应(SSR);压力反射敏感性(BRS);其他还有瞳孔试验、24 h尿去甲肾上腺素及其代谢产物、外周血血浆去甲肾上腺素等。
 
  神经源性应激性心脏病及其他表现
 
表2. 神经源性应激性心脏病常见表现
 
  脑对心脏的作用,即神经源性心脏病,目前研究较多的是卒中过后心脏/自主神经系统功能,关于神经源性应激性心脏病表现如表2示。卒中后自主神经功能障碍流行病学显示,早期发病率为21.8%~79%,多于急性期出现,一般7天内发生,6个月内或持续更长。研究显示,自主神经功能障碍与卒中存在交互作用,表现为自主神经功能障碍增加卒中风险,急性缺血性卒中(AIS)后的自主神经功能障碍与不良预后及死亡率增加相关。卒中是形成自主神经功能异常的第三大病因亚组,病变可直接损害自主神经中枢及通路,卒中后高位中枢抑制减弱,对自主神经系统控制失调,脊髓平面传入刺激异常。
 
  卒中相关因素在心肌损伤中起到一定作用。肌钙蛋白(cTn)升高是心肌损伤的标志,在急性心肌梗死患者中可观察到cTn升高的情况。前瞻性关于AIS患者cTn升高的研究(TRELAS;NCT01263964),通过冠状动脉造影检查发现,近乎一半的伴cTn升高的AIS患者,并无冠状动脉疾病的证据。研究提示,卒中相关因素在心肌损伤中起到作用。
 
  进一步研究发现,右背前岛叶皮质梗死与卒中后心肌损伤相关。299例经头颅MRI确诊的急性前循环脑梗死伴高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)升高的患者行基于体素的损伤-症状匹配成像(VLSM),结果显示,右侧半球前岛叶皮质,特别是背部亚区域与hs-cTnT的动态改变相关,而基线hs-cTnT水平与前循环梗死位置无关。卒中后对心功能的影响见图2。
 
图2. 卒中后对心功能的影响
 
  一项纳入150例AIS患者(平均年龄66.4±9.9岁,男性70.7%)的前瞻性观察研究,采用Ewing试验在症状发作后7天内评估自主神经功能,分为显著或轻微障碍组,结局指标为较好的结局:Rankin评分量表(mRS) 0~2,不良结局mRS 3~6。结果显示,自主神经功能障碍,轻微障碍组低于显著障碍组(24.0% vs. 76.0%);3个月不良结局,显著障碍组高于轻微障碍组(32.5% vs. 13.9%)(P=0.031)。校正混杂因素后,自主神经功能障碍程度仍独立预测不良结局(OR=3.263,95%CI:1.141~9.335;P=0.027)。因此,Ewing试验得出结论,自主神经功能障碍可预测AIS患者不良功能结局。
 
  另外,卒中急性期高血压临床很常见,约占2/3~3/4的病例,可能原因是未诊断或未适当治疗的慢性高血压。这种急性高血压反应呈自限性,卒中发生数小时内最严重,数天后血压回归正常。大部分卒中患者24小时内血压自发降低1/4左右。关于缺血性卒中急性期降压的获益并不明确,例如INWEST研究,静脉降压第2天时各组间差异最显著,2 mg/h尼莫地平组降压高达23.0/15.4 mm Hg,21天及24周时,药物治疗组均显示更高的神经功能和日常功能损伤,因此,大幅降压可能不存在获益。
 
  卒中后自主神经功能障碍常见表现,包括血压升高、免疫抑制、高血糖、睡眠障碍和胃肠道功能紊乱等。例如卒中后免疫抑制,可能是机体为减轻脑损伤的一种适应性反应,但其直接后果是破坏了机体的防御能力。卒中后免疫抑制是卒中后感染的重要病理生理基础,尤其是卒中相关肺炎。卒中后交感系统、副交感系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴神经、体液调控通路激活介导了免疫抑制的发生。急性卒中常与胃肠功能障碍有关,最常见为便秘,25.9%的AIS存在,其次是咀嚼困难(20%),大部分与卒中后缺乏运动和卒中严重程度有关。胃肠道自主神经损害是卒中相关胃肠功能紊乱的潜在机制,特别是糖尿病患者。
 
  目前,针对卒中后自主神经功能障碍的常规治疗是对症用药,具体临床应用缺乏系统性相关研究,证据水平低。迷走神经电刺激是新的治疗自主神经功能障碍的方法,也是未来研究的方向,已被美国FDA批准用于治疗抑郁症和癫痫。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



心-脑

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