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主髂动脉闭塞性疾病的治疗策略

作者:  常光其   日期:2012/9/21 14:20:54

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主髂动脉闭塞性疾病(aortoiliac occlusive disease,AIOD)是一种常见的动脉硬化闭塞性疾病,好发于主动脉分叉处及髂总动脉。严重者可引起间歇性跛行、股动脉搏动消失和男性阳痿三联症,称为Leriche综合征。AIOD的传统治疗方法为血管旁路移植术。随着腔内血管外科技术的发展,介入治疗已成为治疗AIOD的另一种安全、有效的方法。本文将对AIOD的治疗方法作一总结。

  常光其 郭 磊 中山大学附属第一医院
  解剖途径旁路移植术
  解剖途径旁路移植术主要包括腹主动脉-(双)髂动脉旁路移植术(Aortoiliac Bypass,AIB)、腹主动脉-(双)股动脉旁路移植术(Aortofemoral Bypass,AFB)和髂动脉-股动脉旁路移植术(Iliofemoral Bypass,IFB)等。此种术式符合血流动力学特点,通畅率高,被认为是AIOD的标准治疗方法。缺点是创伤较大,并发症较多。广泛适用于全身状况较好,能耐受开放手术的患者,疗效确切。手术入路可经腹腔,也可通过腹膜后。Chiu等分析总结了1970~2007年文献报道的AIOD患者接受血管旁路移植术后的数据,发现AFB术后5年一期通畅率为86.3%,IFB术后5年一期通畅率为85.3%。AFB手术死亡率为4.1%,IFB为2.7%。AFB全身性并发症发生率为16%,IFB为18.9%。AFB局部并发症发生率为6.3%,IFB为5.7%。Chiesa等分析了822例接受AFB患者(以ePTFE人工血管为移植物)的临床资料,其6年的一期通畅率为90.6%,二期通畅率为97.9%,对于严重肢体缺血而行手术的患者,其保肢率为84.5%。主要并发症移植物感染的发生率仅为1.1%。
  AFB术后的患者应进行长期随访,以便及时发现因动脉硬化进展所致的吻合口狭窄或吻合口动脉瘤。此类患者远端吻合口狭窄的发生率较高,主要由内膜增生引起。另一个影响通畅率的因素是远端流出道的情况,一般远端流出道较好的患者,其累积通畅率也较高。
  目前这一手术也可通过腹腔镜进行。腹腔镜手术具有创伤小、肠道功能恢复快和住院时间短等优点。手辅助腹腔镜手术有经腹腔、腹膜后及经会阴3种入路。Fourneau等通过腹腔镜施行18例AFB手术,其1年、2年的一期通畅率均为97.5%,收到良好的效果。
  解剖外途径旁路移植术
  解剖外途径旁路移植术主要包括腋动脉-(双)股动脉旁路移植术和股动脉-股动脉旁路移植术等。此种术式创伤小,操作简便,术后并发症少,但长期通畅率相对较低。主要适用于高龄、预期寿命短、全身情况欠佳或有开腹手术禁忌不适合行AFB的AIOD患者,有一定疗效。腋-股动脉旁路术5年通畅率为51%,腋-双股动脉旁路术为71%,股-股动脉旁路术为75%。邓洪儒等分析63例行腋-股动脉人工血管旁路移植术的患者,发现其1、3、5年的通畅率分别为93.2%、79.8%、64.1%,保肢率87.4%,手术死亡率4.7%,平均ABI从0.18提高到0.68。说明腋-股动脉人工血管旁路移植术可有效挽救患者的肢体和生命。
  腔内手术
  腔内手术是治疗血管闭塞性疾病的一种微创方法,包括经皮血管腔内成形术、支架植入术等,主要适用于高危、传统开放手术禁忌或技术上难以实现的患者,也可用于血管旁路移植术失败的患者。其成功率可高达90%以上,短中期随访结果较好,且创伤小,恢复快,并发症少,住院时间短,是今后发展的方向之一。Jongkind等系统回顾了1711例广泛主髂动脉闭塞患者的资料,发现腔内治疗1年的一期通畅率为70%~97%,二期通畅率达88%~100%,4~5年的一期通畅率为60%~86%,二期通畅率可达到80%~98%。83%~100%的患者临床症状得到改善。一般认为,腔内手术对病变较局限的TASC A型和B型AIOD患者效果较好,然而随着腔内治疗经验的积累及产品的发展,腔内技术逐渐应用到病变较广泛的AIOD患者。Ali等分析了22例TASC C型和D型患者的临床资料发现,术后2年的一期通畅率可达84.4%±8.4%,保肢率为95.3%±4.0%,ABI从0.49±0.22提高到0.87±0.26,临床症状明显改善。Rzucidlo等分析了34例患有广泛多节段AIOD患者的数据,其平均病变长度达13.7±8 cm,发现其腔内治疗也取得了较好效果,6个月和12个月的一期通畅率达到87%和70%,二期通畅率均为88%,ABI平均从0.30提高到0.59,97%的患者临床症状得到改善。若同时行股总动脉内膜剥脱术效果更好。Ozkan和Klonaris的研究结果也都证实了腔内治疗是安全、有效、可行的。
  腔内治疗亦有一定的并发症,但主要与操作技术有关,包括髂动脉损伤、远端栓塞和入路并发症等。随着经验的积累和器材的改进,这些并发症将会逐渐减少。移植物失败的原因可能是支架边缘内膜的增生或远端病变的进展,前者常发生于术后18个月,后者常发生于术后2年。
  近年来,随着腔内治疗技术的不断提高和治疗产品的更新,腔内治疗技术已成为临床治疗动脉硬化闭塞症的重要手段。对于主髂动脉闭塞性疾病的治疗,腔内技术的应用也越来越广泛,并有取代开放手术之势。Burke对开放手术和腔内手术进行比较,发现两者在死亡率方面没有差别,只是开放手术耗时较长,在ICU停留时间较长,且手术并发症较多。从治疗效果来看,AFB在提高ABI方面优于腔内手术,两者的长期保肢率和再次手术率并无差别,长期结果相当。开放手术远期通畅率较高,对于多节段广泛病变患者,AFB仍是标准的治疗方法。腔内手术的一期通畅率低于开放手术,但是可以通过腔内技术再次干预,其二期通畅率接近开放手术的水平。对于单纯开放手术或腔内手术均难以获得成功的病例,可采用腔内技术与开放手术相结合的方法,即所谓的杂交手术,如支架置入术联合旁路移植术,动脉内膜剥脱术联合支架置入术等。这种技术具有广阔的应用前景。

版面编辑:赵书芳  责任编辑:张乐


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