中国医科大学心脏血管疾病研究所  中国医科大学附属第一医院  曾定尹

编者按：冠状动脉痉挛（CAS）与微循环障碍是冠状动脉疾病的常见病因，CAS发病率很高，临床表现复杂，完全识别与诊断非常困难，严重影响冠心病预后。但是，目前临床医生对CAS认识不足，亟需关注与重视CAS并对其进行合理的药物防治。中国医科大学附属第一医院的曾定尹教授就CAS的概念起源、认识变迁、现代诊断及防治观念进行了专题讲解，为临床医生认识CAS提供了专业指导。

CAS概念起源与认识变迁

早在18世纪中叶病理学家在急性心肌梗死（AMI）猝死患者尸检中发现，50%~70%的AMI患者冠状动脉固定狭窄<50%，1845年Latham首次提出CAS可导致心绞痛。1910年Osler提出，冠状动脉粥样硬化时任何用力均可引起心肌缺血和痉挛。1927年Gallavardin首次提出CAS可导致冠状动脉闭塞。1959年Prizmen tal首次报道了变异型心绞痛发作时心电图表现为ST段抬高，并提出这是由CAS所致；1973年Oliva经冠状动脉造影、 1977年Mescri的病理生理学观察均支持这一论点。随着冠状动脉造影技术在临床的广泛应用，人们发现冠状动脉痉挛也可发生于稳定型和不稳定型心绞痛患者，以及急性冠状动脉综合征（ACS）发病的不同阶段。冠状动脉介入治疗引起的CAS也很常见。

临床上CAS发病率较高，且与缺血性心脏病、ACS的发病密切相关，严重影响冠心病预后，亟需予以关注和重视。CAS在静息心绞痛、劳累性心绞痛及AMI等缺血性心肌病发生发展中发挥了重要作用；是ACS的重要诱发因素，与不稳定斑块破裂密切相关，对ACS防治意义重大。

CAS分类、诊断与治疗

目前国际上CAS的分类尚无统一方法。CAS按发生部位可分为心外膜冠状动脉痉挛与冠状动脉微血管痉挛。心外膜冠状动脉痉挛的典型表现是变异性心绞痛，但临床上更多的表现为静息心绞痛和劳累性心绞痛，或在ACS的不同病程阶段中，局部和多部位CAS导致的心绞痛。冠状动脉微血管心绞痛中冠状动脉微血管功能障碍被认为是这些症状的独立危险因素。  CAS的无创性诊断方法主要包括标准12导联心电图、Holter心电图、过度换气负荷与心电图运动负荷联合试验、过度换气负荷与冷加压联合试验及核素灌注心肌显像负荷试验等。其中，Holter心电图对CAS检出具有非常重要的价值，但检出率仅为20%～30%。而无创检查方法的联合应用则有助于提高CAS检出率。有报导，核素灌注心肌显像负荷试验有望成为非创伤检查有效的检查手段，其敏感性较高，但特异性仅为40%，如果加上临床症状（如静息性胸痛、胸闷）及心电图运动试验阴性或恢复期阳性联合应用时特异性可提高至94%。但这些无创的检查方法尚需进一步临床验证。目前，创伤性药物激发试验仍是诊断CAS的金标准，但相对风险较高。在日本很多医院和韩国少数医院对胸痛行冠状动脉造影检查正常的患者，把该实验作为常规检查。我国有条件的医院应该开展该项检查。
目前，CAS治疗的有效药物包括硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂类药物及尼可地尔等药物。他汀类药物能降低CAS性心绞痛发作频率。另外需要强调的是β受体阻滞剂是氧耗量增加导致的心肌缺血的适应证，但以α受体占优势的传统β受体阻滞剂可导致CAS加重。对冠状动脉旁路移植术（CABG）后的CAS而言还可采取主动脉内球囊反搏（IABP）、非体外循环CABG等非药物治疗措施。国内973项目从基础到临床的研究发现，中药通心络具有缓解血管痉挛和CAS心绞痛的作用，但需要循证医学的验证。

冠状动脉微血管性心绞痛

冠状动脉微血管性心绞痛是复杂的独立疾病，鉴于CAG无法直接观察小冠状动脉及微小血管，而评估冠状动脉微循环的方法较为复杂和耗时，心肌缺血标志物及代谢产物也检测不到，故冠状动脉微血管痉挛性心绞痛的完全识别与诊断非常困难。心肌微血管病可分为原发性心肌微血管病与继发性心肌微血管病。原发性心肌微血管病心绞痛又可分为稳定型、不稳定型两型。稳定型（既往称之为X综合征）具有与劳累相关的症状，无器质性心脏病或全身性疾病，但可伴有危险因子。心电图运动试验阳性或心肌核素扫描显示心肌缺血而冠状动脉造影正常。其病变可能在冠状动脉的心肌内分支。最近认为是由于小冠状动脉扩张储备能力减低及冠状动脉微小血管痉挛所致。多见于女性，尤其多见于闭经后女性，硝酸酯类及其他抗心绞痛药物疗效不佳。不稳定型是冠状动脉微循环障碍导致的恶化型心绞痛，临床表现为胸痛发作时间长、程度重，类似非ST段抬高ACS，但冠状动脉造影正常，也称之为微血管“变异性心绞痛”。在静息或轻微刺激下均可诱发，但应除外心外膜冠状动脉痉挛。另外，原发性心肌微血管病时冠状动脉痉挛还可出现无症状性心肌缺血及应激相关性心肌病等特殊表现。继发于冠状动脉器质性狭窄合并CAS性心绞痛常常是心外膜冠状动脉痉挛与微血管痉挛同时存在，此类患者除有典型心绞痛外，往往胸痛持续时间多在30分钟以上，钙通道阻滞剂有效率较低，尼可地尔、血管紧张素转换酶抑制剂、抗氧化剂及Rho激酶抑制剂有效。继发性微血管病主要包括存在心肌病变和冠状动脉病变或冠状动脉医源性操作所引起的冠状动脉微血管障碍。急性心肌梗死直接PCI中无复流的发生机制主要是再灌注损伤，最终导致冠状动脉微血管迅速发生痉挛，发生无复流现象。急救治疗药物可应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米和硝普钠等。Rho激酶抑制剂是目前治疗该病较具前途的新制剂。我国973课题中医药通心络防治AMI介入后心肌无再流的随机双盲安慰剂平行对照多中心临床试验，为中医药治疗无复流提供了循证证据。
关于冠状动脉微血管性心绞痛的诊断标准化和防治措施需进一步开展循证医学的研究。