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[521大会]急性心肌梗死早期优化微创化再灌注——实践与思考

作者:  傅向华   日期:2014/8/29 16:45:31

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急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是致死、致残率高的严重疾病,经过静脉溶栓、急诊PCI等一系列治疗方法的革命,其病死率从30%降低至4%。为了进一步降低STEMI病死率,提高治疗效果,早期优化微创化再灌注治疗至关重要。

 

 一、STEMI早期优化再灌注治疗
对于STEMI,缩短缺血时间是挽救心肌、挽救生命的最根本原则。及时开通闭塞血管,尽早、完全、持续恢复心肌的有效灌注是STEMI救治成功的关键。
STEMI再灌注治疗包括溶栓和PCI。两者各具优势。溶栓的优势在于时间快,方法便捷,可在任何地点进行。PCI的优势则为血管开通效果更好,再梗死、卒中和颅内出血发生率低。早期(3 h内)溶栓和PCI的再灌注效果相似。
将溶栓和PCI相结合是符合我国国情、优势互补、扬长避短的治疗策略。溶栓并非再灌注治疗的终点,而是起点。
静脉溶栓广泛应用于STEMI治疗已有20多年的历史,第一代溶栓药链激酶和尿激酶无溶栓特异性,开通率较低,出血发生率较高。第二代阿替普酶为特异性溶栓药,但半衰期短,给药不方便。第三代溶栓药瑞替普酶和尿激酶原则具有半衰期长的优势。目前溶栓方面主要问题在于未选择特异性纤溶酶,溶栓后抗凝治疗不充分,且对溶栓后PCI的重要性认识不足。
溶栓成功的关键在于全程、规范化的抗凝治疗,目前仍推荐使用肝素而非低分子肝素。比伐卢定和普通肝素相比降低严重出血风险的获益尚不确定。抗栓治疗的药物选择和出血风险可使用GRACE评分和CRUSADE评分来评估。
CAPTIM、PATCAR、GRACIA-2、ATAMI、CARESS-in-AMI和TRANSFER-AMI等一系列临床研究显示:优化早期再灌注,溶栓后转运PCI能够改善心肌再灌注,降低死亡和再梗死发生率,改善远期预后,不增加出血风险,其效果优于单纯溶栓。
目前国内外指南均推荐溶栓后转运PCI。2012年ESC/EACTS指南推荐,STEMI患者如不能在首诊2 h内行PCI术,则必须立即溶栓,随后转运至可行PCI的医疗机构,并在首诊后3~24 h内行冠状动脉造影和PCI治疗(I级)。2013年ACC/AHA指南则推荐溶栓后病情稳定的患者应于3~24 h内行冠状动脉造影和PCI治疗(IIa级)。2012年中国PCI指南首次提出STEMI溶栓后早期PCI的策略,指出成功溶栓后应行常规PCI,时间窗为接触患者后3-24 h,溶栓失败则应考虑尽快补救PCI(IIa级)。
二、急诊PCI的微创化和优化策略
急诊PCI的入径包括经桡动脉(TRI)和经股动脉(TFI)。临床试验和荟萃分析均证实,TRI可明显降低入径相关并发症,减少MACE事件,降低总体死亡率。
目前ESC指南明确提出,对于桡动脉经验丰富的术者,建议经桡动脉入径行直接PCI。我中心的经验显示,两种入径PCI治疗时程和效果相似,TRI出血、血栓/栓塞并发症少,有利于后续有效安全的抗栓抗凝治疗。
急诊PCI后的无复流现象会严重影响预后。介入治疗应以恢复心肌灌注为目的,而不仅以开通大血管为目的,对于小血管和侧枝血管的保护十分重要,并应针对病因加强抗凝、抗血小板和强化降脂治疗,使得病变稳定。动脉远端栓塞保护装置、血栓抽吸、术中冠脉内给予山莨菪碱等措施也能预防无复流现象。

版面编辑:聂会珍  责任编辑:聂会珍


急性ST段抬高心肌梗死再灌注微创

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