2009年公布了ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南更新。更新的信息来自临床试验或其他ACCF/AHA指南或共识文献。此外，写作委员会认为新增补的“住院患者”敦促对急性失代偿心衰提高认识。心衰是当前65岁以上的住院患者的主要住院原因，而住院心衰患者缺乏新的治疗，政府部门要求预防心衰患者住院和再住院。更新的指南强调了此人群的治疗策略。
指南强调疾病的发生和发展，将心衰分为4个阶段（阶段A、B、C、D）。阶段A和阶段B分别为心衰危险因素和心脏结构改变，但无心衰症状，阶段C 为既往有过或现在有心衰症状，阶段D为难治性、终末期心衰，需专家会诊，给予先进的治疗措施，心脏辅助装置，促进液体排出，持续正性肌力药物静脉滴注，心脏移植，创新的手术以及临终关怀等。心衰阶段划分在于识别发生心衰的危险因素和心脏结构改变，在出现左室功能不全和症状前及早干预，降低心衰发病率和死亡率。 但阶段划分不能替代NYHA心功能分级，NYHA心功能分级用于阶段C和阶段D时症状严重程度的划分，带有主观性，短时间内NYHA心功能分级可有变化，而阶段划分客观反映疾病进展，阶段C不可能逆转到阶段B。每一个阶段都有规范化治疗措施，例如在阶段C，即使为NYHA心功能I级， 也应给予标准化治疗。

    在心衰患者初始和系列临床评估、阶段C左室EF减低患者室性心律失常和猝死预防，噻嗪类利尿剂和二硝酸异山梨酯复合制剂的治疗，心脏同步化治疗（CRT）以及间断静脉应用正性肌力药的应用问题、阶段D难治性终末阶段心衰患者静脉应用外周血管扩张剂和正性肌力药问题等方面指南进行了部分更新。指南对住院患者的治疗作了增补，包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力要和其他治疗。增加了对住院患者出院和出院后管理的指南推荐。在特殊患者（包括性别、种族和老年患者）的治疗以及心衰合并室上性心律失常的处理做了更新。最后在指南实践的执行，包括疾病处理系统，执行检查，全科医生和心血管病专家作用方面指南未作更改。

    在心衰患者初始和系列临床评估中，阐明心衰患者功能评价的重要性，除NYHA心功能分级以外，BNP和NT-proBNP广泛用于心衰患者的评估。    

    在心衰患者初始评估中，多年来沿用NYHA心功能分级评估患者的心功能，但NYHA心功能分级带有一定的主观性，可能在观察者之间存在差异，以及对运动耐力的变化的评估不够敏感，因此需要运动试验来弥补其不足。6分钟步行试验有预后意义，可帮助评价严重心衰患者功能受损程度，但是系统随诊步行距离并非与临床情况相平行。最大运动量试验中运动峰值氧耗量测定有助于识别需要心脏移植的心衰患者，也可判断运动能力丧失以及协助指导心衰患者运动量的制定。但是运动试验在心衰患者一般处理中的作用尚未确定。指南推荐最大运动量试验伴呼吸气体交换对鉴定高危心衰患者需要心脏移植或其他先进治疗是合理的（IIa，B）。

    在实验室评估中指出血浆BNP和NT-proBNP测定的意义。利钠肽由心脏合成和释放，血浆BNP水平升高与左室EF减低，左室肥厚，左室充盈压升高，AMI和心肌缺血有关，虽然在其他一些情况，如肺栓塞和慢性阻塞性肺病也可升高。脑利钠肽受一些生理因素影响，如年龄、性别、体重和肾功能等，BNP水平升高支持左室功能异常或血液动力学引起症状性心衰的诊断。BNP作为诊断性标记物用于急诊，结合临床评估可鉴别心衰还是其他原因引起的呼吸困难。血浆BNP测定常使住院时间缩短，住院费用减少。BNP水平在左室EF保留的心衰患者升高低于EF降低的心衰患者。肥胖患者BNP水平减低，无心衰的女性和60岁以上的老年人BNP升高，在鉴别这类患者心源性和非心源性呼吸困难时应谨慎解释BNP的升高意义。指南推荐当患者临床心衰诊断不清，而需要紧急处理时以及进行危险分层时测定BNP或NT-proBNP是有用的（IIa，A）。但是BNP不用于单独确定或排出心衰。

    一旦明确心衰诊断，医务人员应在初始就诊和以后的随诊中关注患者的临床评估，，包括症状和心功能，影响疾病发展或死亡的短期和长期的危险因素，以便选择适当的治疗并对治疗措施进行监测。血浆BNP水平与临床心衰严重程度和NYHA心功能分级相平行，心衰住院患者经过积极治疗BNP水平下降。BNP和NT-proBNP评估心衰患者预后的证据在增加，然而，BNP 不能用来指导药物剂量的调整。BNP升高预示高危心衰患者和MI后事件发生。在心衰住院时BNP水平明显升高可能预示再住院和死亡，然而BNP测定不能用作临床治疗的评估。

    心内膜心肌活捡用于原因不明的心肌病患者，指南推荐对于心衰患者当怀疑特殊的诊断而对治疗很重要时，心内膜心肌活捡可能是有用的（IIa， C）。但心内膜心肌活捡不常规用于心衰的诊断（III， C）。

    预后评价方面，心衰患者预后的估测为患者和家属提供参考信息，帮助他们安排患者的未来。也可识别需要心脏移植或心脏机械辅助装置治疗的患者。

    在阶段C，既往有过或目前有心衰的患者的治疗方面，对于左室EF减低的患者治疗有3处改变：（1）推荐电子装置治疗（CRT， ICD）。（2）推荐固定剂量的噻嗪类利尿剂和二硝酸异山梨酯复合制剂用于美国非洲裔自我鉴定的心衰患者。（3）心衰合并房颤的处理。过去的指南对ICD的推荐有些模糊，更新的指南推荐ICD简单明了，并与最近的相关指南一致。应用利尿剂和二硝酸异山梨酯复合制剂以及房颤的处理推荐来自最新的临床试验结果。

    关于心衰患者ICD推荐：非缺血性扩张型心肌病或缺血性心肌病心梗后至少40天，左室EF £ 35％，NYHA心功能分级II或III级，已经接受最佳药物治疗，预计患者能存活至少1年，推荐ICD一级预防心源性猝死，降低总死亡率（I，A）。

    左室EF £ 35％，窦性心律，NYHA心功能分级III级、IV级，尽管接受了最佳药物治疗，具有心脏不同步，长期心电图QRS间期 ³ 0.12秒，推荐CRT治疗，或联合ICD，除非有禁忌症（I，A）。

    在标准ACE抑制剂、b受体阻滞剂和利尿剂治疗基础上，加用噻嗪类利尿剂和二硝酸异山梨酯复合制剂，推荐用于美国非洲裔，自我鉴定有中、重度心衰症状的心衰患者（I， B）。

    心衰房颤患者，维持窦性心律或控制心室率的策略都是合理的（IIa，A）。

    关于间歇静脉滴注正性肌力药治疗的问题，指南认为由于缺乏有效的循证证据以及考虑到药物的毒性，间歇静脉滴注正性肌力药在心衰长期治疗中不宜应用，即使是疾病进展期。

    阶段D难治性晚期心衰患者ICD置入应考虑除颤器的负性方面问题（I，C）。晚期心衰常合并其他严重疾病，尤其70岁以上高龄患者，预后不良，虽然ICD可降低猝死率，并不等于降低总死亡率，更不能改善患者的生活质量，故不主张阶段D的患者置入 ICD。

    难治性晚期心衰预期1年死亡率> 50%，正在药物治疗中的患者，可考虑左室辅助装置作为永久或目的性治疗（IIa，B）。
    难治性晚期心衰伴严重继发性二尖瓣关闭不全的患者不考虑二尖瓣修补或置换术（IIb，C）。
    对难治性晚期心衰患者，可考虑连续静脉滴注正性肌力药减轻症状（IIb，C）。
不推荐常规间歇静脉滴注血管扩张剂和正性肌力药用于难治性晚期心衰患者（III，A）。

    晚期心衰患者尽管最佳药物治疗，不能改善症状或症状迅速复发，心功能严重低下，生活质量差，需反复住院治疗，需要特殊治疗如机械循环支持、持续静脉滴注正性肌力药、提供心脏移植和临终关怀治疗等。对此类患者，尽管最佳药物治疗，症状仍严重者，应和患者及其家属商讨终末期的治疗计划（I，C）。

    心衰住院患者的处理为新增加的内容。 由于心衰住院增加经济负担，住院心衰患者预后不良，政府和保险公司关注心衰住院率。指南增补心衰患者出院的内容，为了保证心衰患者出院后有效、安全、高质量的医护治疗，指南要求出院回家的患者，必须有书面指导或教育材料交给患者和基层医务人员。其内容包括饮食、出院药物，特别是ACEI/ARB和受体阻滞剂的持续应用和逐渐加量、活动水平、随诊预约、每日体重监测以及如果心衰加重应如何办等（I，C）。临床试验证明出院患者良好的管理可降低再住院率，改善存活和生活质量。降低医疗费用。一项关注心衰出院患者的研究，表明1小时的护士教育课，出院时采用标准的指导可获得预后改善，降低医疗费用、再住院和死亡危险。出院前如果液体潴留治疗尚未达到满意程度，未给予ACEI/ARB和受体阻滞剂等改善预后的药物，未能控制血压或房颤的心室率，那么出院后很快再住院。

    指南推荐：EF低的患者慢性期口服改善预后的药物（ACEI/ARB，受体阻滞剂），心衰症状加重住院，在血液动力学稳定和无禁忌症时应继续这些药物治疗（I，，C）。EF低的心衰患者，未接受过口服药物ACEI/ARB和受体阻滞剂。病情稳定后出院前推荐以上药物治疗（I，B）。住院心衰患者在停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药，病情稳定后应开始受体阻滞剂治疗，从低剂量开始（I，B）。急性失代偿心衰，血压正常，无灌注减低证据的患者不推荐静脉使用正性肌力药（III，B）。急性失代偿心衰，血压正常， 对利尿剂和血管扩张剂有反应的患者不推荐常规有创血液动力学监测 (III， B).。

    特殊人群的治疗指南推荐:（1）.在心衰标准治疗包括ACEI和受体的基础上，加用二<