自2007以来，NST-ACS无论从诊断还是治疗方面都有较大进展，新指南的主要更新及改进体现在以下几个方面：

　　一、心肌标志物在诊断及预后中的作用

　　新指南再次强调心肌特异性肌钙蛋白（cTnI或cTnT）在NSTE-ACS诊断中的作用，并建议在所有怀疑NSTE-ACS的患者中，在症状发生3～6小时内一定进行cTn检查及系列检测。cTn升高及升高程度对ACS患者预后有预测价值；可监测cTn 3～4天以评估心肌坏死范围；同时测定cTn、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）及肌红蛋白对于ACS诊断用处不大。一些新的心肌标志物如利钠肽对于评估NSTE-ACS预后也有一定价值。

　　二、危险分层及早期介入治疗的选择

　　早期危险分层包括Grace评分及TIMI评分。新指南再次强调早期介入治疗的重要性，并对介入治疗的适宜时间进行具体化的建议。

　　对极高危患者，要在2小时内进行介入治疗。这些患者主要包括：反复心绞痛，出现心力衰竭（心衰）或二尖瓣反流加重，血液动力学不稳定，休息及轻度体力活动时即出现心绞痛且药物治疗无效，持续性室性心动过速或心室颤动。对高危患者如Grace评分> 140、cTn动态性变化、新出现的ST段压低则需要早期（24小时内）进行介入治疗，如无上述症状但合并糖尿病或肾功能不全，射血分数值<40%，心肌梗死后早期心绞痛，6月内经皮冠状动脉介入治疗（PCI），既往冠状动脉旁路移植术（CABG），且Grace评分90～140，TIMI评分≥2的患者可推迟介入治疗（24～72小时）。对低危患者（TIMI 0～1，Grace < 90）且无cTn变化，则考虑首选保守治疗。

　　三、对口服抗血小板药物的建议

　　自2007年以来，新型口服抗血小板药物主要包括替格瑞洛和普拉格雷的问世为ACS患者提供更为有力的抗栓治疗，但同时出血并发症也随之增加，所以在应用新型抗血小板药物时需评估患者血栓及出血风险，具体建议如下。

　　阿司匹林：已长期服用肠溶阿司匹林的患者需在PCI术前服用阿司匹林81～325mg（相当于国内的100～300mg）；如患者未服用阿司匹林，则需口服负荷量阿司匹林325mg。PCI术后建议阿司匹林81～325mg长期服用；100mg的术后维持剂量优于300mg。

　　P2Y12受体拮抗剂及血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前需给予负荷量的P2Y12受体拮抗剂，包括氯吡格雷600 mg、普拉格雷60 mg或替格瑞洛180 mg。对高危NSTE-ACS患者，如术前未给予足量氯吡格雷或替格瑞洛负荷，可在PCI开始时给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

　　对置入支架的NSTE-ACS患者，P2Y12受体拮抗剂要服用至少12月，氯吡格雷75 mg 1次/日，普拉格雷10 mg 1次/日，替格瑞洛90 mg 2次/日

　　对于新型抗血小板药物的选择，新指南提出早期进行介入治疗的NSTE-ACS患者可考虑优先选择替格瑞洛，无高出血风险的患者也可优先考虑应用普拉格雷。对NSTE-ACS高危患者（如cTn升高）可加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。对出血风险高于血栓风险的患者，也可考虑在PCI术后12月前停用P2Y12受体拮抗剂。对既往有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者禁用普拉格雷。

　　四、对抗凝药物的建议

　　进行PCI的NSTE-ACS患者需给予抗凝药物，建议的药物包括普通肝素（UFH）、比伐卢定及低分子肝素，不建议应用磺达肝葵钠，因为后者可增加接触性血栓的发生。如患者术前接受低于两个治疗剂量的伊诺肝素治疗，且最后剂量在PCI术前8～12小时，需在PCI术前给以0.3 mg/kg的静脉伊诺肝素。如患者术前应用磺达肝葵钠，则PCI前还需给予85 IU/kg的静脉肝素，以防导管内血栓。NSTE-ACS患者PCI术后除特殊原因均建议停用抗凝药物。

　　对出血风险较高的患者建议首选比伐卢定（Ⅱa）。

　　五、紧急CABG治疗时抗血小板药物应用建议

　　CABG术前建议继续应用80～321 mg的阿司匹林；如择期进行PCI，替格瑞洛及氯吡格雷建议需停用5天以上，普拉格雷需停用7天以上。

　　如需进行紧急CABG，则氯吡格雷和替格瑞洛需停用至少24小时以上以降低出血风险。短效GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班和巴替非班）需停用至少2～4小时，长效GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如阿昔单抗）需停用至少12小时。

　　六、抗血小板药物和抗凝药物的三联治疗

　　合并心房颤动的NSTE-ACS患者在PCI术后需抗血小板和抗凝药物三联治疗（维生素K抑制剂、P2Y12受体抑制剂及阿司匹林）。新指南建议要尽可能缩短三联药物应用时间。建议联合使用质子泵抑制剂。抗凝指标国际标准化比值（INR）调整在2～-2.5之间。

　　七、二级预防建议

　　对接受血运重建治疗（PCI或CABG）的NSTE-ACS患者，建议出院前或第一次复诊时参加康复训练。指南强调重新评估针对肩疼痛、关节疼痛等症状的非甾体抗炎药物（NSAID）应用，尽量不选择增加Cox-2选择性的NSAID。指南指出抗氧化剂如维生素E、C对预防治疗均无意义，叶酸、维生素B6、B12也不能用于NSTE-ACS二级预防。

　　八、对特殊人群NSTE-ACS患者的建议

　　新指南对特殊人群如老年患者、女性、心衰或心源性休克患者、肾衰竭及贫血患者等也给出了治疗建议。

　　对75岁的老年患者，治疗要个体化，要根据体重、肌酐清除率、药代动力学、药物相互作用以及个体敏感性来调整药物用量，考虑到出血风险，抗凝药物建议应用比伐卢定。对合并糖尿病或多支病变患者，可优选CABG治疗以改善生存率及降低心血管事件。

　　心衰合并NSTE-ACS的患者与无心衰患者在危险分层及早期介入治疗方面的建议相同。制定血运重建策略时还需参考冠状动脉疾病范围、相关心脏疾病、左室功能及既往血运重建情况。对心源性休克患者，如缺血为主要原因，建议早期介入治疗。

　　女性同男性在急性期治疗及二级预防方面相同，但需考虑体重影响，并根据肾功能制定抗血小板及抗凝药物剂量以降低出血并发症。对于孕期妇女，如药物治疗效果不佳或合并有威胁生命的并发症时也可建议血运重建治疗。对低危ACS女性患者不建议早期介入治疗。

　　贫血患者可根据体重及慢性肾病（CKD）严重程度来制定抗凝和抗血小板策略，如血红蛋白> 8 g，血液动力学稳定，可以不输血。CKD患者进行冠状动脉及左心室造影时要足量水化。

　　非冠状动脉狭窄的NSTE-ACS 患者如为变异性心绞痛，建议钙离子拮抗剂联合硝酸酯类药物以预防或减少心绞痛发生，并建议采用他汀类药物及戒烟等预防措施，建议行冠状动脉造影检查以排除阻塞性冠心病。如经过非介入检查仍不能确诊则建议应用激发试验。对冠状动脉造影完全正常的ACS患者，建议应用冠状动脉血流分数来评价内皮功能，同时要考虑Takotsubo心肌病可能性。后者需左心室造影、超声心动图，磁共振成像等进一步确诊。Takosubo心肌病患者也需给予冠心病常规治疗。

　　总之，NSTE-ACS新指南同所有其他指南一样都是经过仔细推敲锤炼，建立在循证医学证据基础上而成。然而证据不能超越临床实践，也不能取代医生对每个患者的判断。医学来源于实践中积累的证据，而医学的艺术在于要把这些科学证据应用于个体化治疗。新指南正是基于这一原则为NSTE-ACS患者提供理想的治疗指导。