编者按:
　　J曲线即收缩压或舒张压降至一定程度后继续降低血压获益将减少。ESH第26届年会专家见面会中再次就J曲线展开了热烈的讨论。悉尼大学乔治全球健康研究所的John Chalmers教授在既往研究的基础上对此提出了自己的观点。
　降压治疗的困境：J曲线效应

悉尼大学乔治全球健康研究所 John Chalmers 教授

        J曲线：进退两难
　　高血压患者接受降压治疗时，血压下降到超越自我调控能力限值后，将会降低重要脏器的血液灌注。重要脏器的血液灌注与卒中、缺血性心脏病等不良血管事件密切相关。
目前关键的一个问题是：正常的血压范围内是否也存在J曲线效应呢？也就是说正常人是否也和接收降压治疗的患者一样受到J曲线效应的影响呢？
与此类似的问题还有：J曲线效应是患者的固有风险还是与降压治疗直接相关呢？在不同后果（比如卒中或者心肌梗死）中J曲线的最低值是否存在差异呢？ J曲线在不同年龄段的患者中效应是否不同？

大型流行病学研究
目前关于J曲线效应的流行病学研究主要集中在以下4个方向：大人群流行病学研究、随机对照的观察性析因研究、基于现有研究的系统综述以及不同地区人群研究。
1990年《柳叶刀》发表了一项420 000名受试者参加的有关血压负荷的观察性研究结果。从图表中我们可以看出，舒张压的升高与卒中和冠心病的发生正相关。通过降压治疗与对照组比较，研究者发现降压治疗降低了高血压患者卒中、冠心病、血管意外致死的风险。
一篇2002年发表在《柳叶刀》上的系统综述结果显示，不同年龄段收缩压降低20 mm Hg后不良心血管事件发生率不同。对于中老年患者来说，血压直接与血管意外死亡相关。对于卒中和缺血性心脏病来说，没有证据显示血压降至115/75 mm Hg是极限值。
随机对照试验的因果观察研究
一个涵盖亚洲、澳大利亚和新西兰的多中心队列研究发现，在亚洲人群和西方人群中，血压与心血管疾病之间的关联性是相似的。
多个随机对照实验研究发现，不同血压水平的降压治疗对应的不良血管事件发生率呈现J曲线型。
WB Kannel等人（Am J Cardiol 2004; 94: 380-384）给出了可能解释这一现象的说法：当患者舒张压低于80 mm Hg并伴有收缩压高于140 mm Hg时，降压治疗会升高心血管事件的发生率，并且这一结果不受性别影响。研究者认为单纯收缩期高血压患者接受降压治疗是有益的。

RCT和Meta分析的随机证据
　　目前针对J曲线效应的随机对照研究存在一些问题：研究不是完全随机的队列研究，而是通过调整一些混杂因素达到排除混杂影响的观察性研究；存在潜在的系统偏倚；很难区分J曲线效应是由降压治疗直接造成的，还是降压治疗间接造成的。
Zanchetti指出：目前的研究多是间接的、析因分析观察性研究，缺乏直接的、完全随机的有关J曲线效应的研究（Eur Heart. J 2010; 31: 2837-40）。并且研究中J曲线终点患者少、不良事件发生率也比较低，不同研究得出的J曲线的最低点也不同。关于J曲线效应的研究结果尚不一致。

不同人群有不同的适宜目标血压
　　总结上述流行病学研究结果，Chalmers教授认为血压的目标是：从一级预防角度出发，低卒中风险的小于80岁的成人血压控制目标是140/80 mm Hg，大于80岁的老人血压控制目标是<150/80 mm Hg；从一、二级预防角度出发，对于高风险的患者来说，血压控制目标是<130/80 mm Hg；对于伴有糖尿病的高血压患者来说血压控制目标不是很明确；不提倡将收缩压降到<120 mm Hg或者115 mm Hg。

编辑：支珅